¿Cómo mejorar el modelo de atención en salud garantizando su sostenibilidad?

La situación actual de la salud en Colombia ofrece grandes contrastes. Por un lado, en los últimos años el sector ha tenido notables avances en aspectos importantes como el aumento de la cobertura del aseguramiento y el acceso, la regulación del derecho a la salud, el diseño de mecanismos de racionalización de precios y el desarrollo de nuevos modelos de atención. 

Sin embargo, el sector sigue teniendo grandes retos. El primero es el de la sostenibilidad financiera. Aunque Colombia es uno de los países de América Latina que más gasta en salud como porcentaje del PIB, esos recursos son insuficientes para enfrentar necesidades generadas por cuestiones como el cambio demográfico, la expansión de enfermedades costosas y la incorporación de nuevas tecnologías. El segundo problema radica en la deficiente calidad de los servicios. Son frecuentes las quejas de la población sobre las dificultades para acceder a la salud, con el agravante de que la búsqueda de soluciones pone más presión sobre los recursos económicos escasos, como es el caso del creciente uso de instrumentos judiciales para acceder a ciertos beneficios. Estos y otros retos amenazan la sostenibilidad del sector, y deben ser abordados con urgencia por el próximo gobierno.

 

Diagnóstico

En los últimos 20 años el país ha dado grandes pasos para mejorar el acceso de los ciudadanos a la salud. La cobertura del sistema pasó de 61% en el 2003 a 95% en el 2016, y el gasto por afiliado en el régimen subsidiado aumentó 74% entre el 2004 y el 2014, por la ampliación de los beneficios incluidos en el paquete y por mayores frecuencias de uso. 

Todo ello impulsó un aumento del gasto y actualmente Colombia gasta más en salud como porcentaje del PIB que países con niveles similares de ingreso. A pesar de ese crecimiento, los recursos son insuficientes para atender necesidades derivadas de cambios estructurales como el crecimiento de la población, la mayor esperanza de vida, la expansión de enfermedades crónicas de alto costo y la incorporación de nuevas tecnologías. Tomando en cuenta estos factores, para el 2020 el país tendría que buscar nuevos recursos equivalentes al recaudo adicional por aumento del IVA de la reforma tributaria del 2017, monto que debería triplicarse para el 2030. 

Pero hay más retos. Colombia tiene la tasa de hospitalización más alta de América Latina. Sin embargo, alrededor de la tercera parte de las hospitalizaciones se podrían prevenir con una adecuada atención primaria ambulatoria y sólo el 36% de los pacientes cuenta con un médico general que le preste atención de manera regular. Además, persisten inequidades significativas entre la salud de la población en zonas dispersas y la del resto del país, y los pacientes aún enfrentan procesos administrativos dispendiosos para obtener atención.

Adicionalmente, Colombia es el país con mayor nivel de judicialización de la salud en el mundo, y la definición de prestaciones excepcionales por esta vía puede conllevar una asignación de recursos ineficiente que pone en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema. La corrupción en el sector y la actuación indebida de algunos agentes empeoran el problema.

 

Qué hay que hacer

Para enfrentar estos retos, el trabajo elaborado para Fedesarrollo por Catalina Gutiérrez propone acciones en cuatro frentes: i) elevar la eficiencia del recaudo de recursos, ii) mejorar el uso de esos recursos, ii) disminuir la judicialización de la salud y iv) avanzar hacia un buen modelo de prevención. 

En el primer frente, es necesario fiscalizar los tributos que se destinan al sector y mejorar la eficiencia del gasto. Existe evidencia de evasión, omisión e inexactitud en las cotizaciones en salud, problema que es mayor entre trabajadores independientes. También hay perceptores de rentas no laborales que hoy aparecen como dependientes en el Régimen Contributivo y cuyos ingresos podrían servir de base para cotizaciones, lo cual puede requerir cambios regales que complementen los esfuerzos que viene haciendo la Unidad de Gestión Pensional y de Parafiscales.

Para logar mayor eficiencia del gasto hay que avanzar en el establecimiento de las Redes Integradas de Servicios y el modelo de atención primaria en salud, que pueden disminuir el uso de los costosos servicios de emergencia como puerta de entrada al sistema, reduciendo hospitalizaciones evitables y previniendo enfermedades crónicas. Dado que los medicamentos representan entre el 17% y el 25% del presupuesto en salud, también hay que seguir adelante en la búsqueda de mecanismos tales como las compras centralizadas y la regulación de precios con base en referenciación internacional para las compras que hace el sistema público.

Además, hay que reformar la manera como se paga a los prestadores de servicios, que hoy tienen un incentivo a ordenar un mayor volumen de los mismos porque su ingreso depende del valor facturado. Es necesario generar incentivos que promuevan el control de costos, el uso racional de los recursos, la calidad de la atención y el logro de las metas sanitarias. 

En cuanto al control de la creciente judicialización de la salud, hay que evitar que las decisiones de las cortes redunden en medidas inequitativas, ineficientes o que atenten contra la sostenibilidad financiera del sistema. Para ello hay que fortalecer la legitimidad de los procesos por medio de los cuales se define qué se financia con recursos públicos. Es necesario establecer un diálogo formal entre las cortes, aquellos actores que participan en los procesos de inclusión y exclusión, y otros que velen por la idoneidad de las políticas. También hay que avanzar hacia la incorporación explícita de criterios de beneficio-costo e impacto presupuestal en la toma de decisiones, sin ir en contra del derecho a la salud.

Finalmente, el país debe avanzar en la implementación del Modelo de Atención Integral en Salud, que se enfoca en la prevención de enfermedades y tiene el doble beneficio de mejorar los resultados en salud y generar ahorros en costos de atención. En este sentido, es necesario aclarar plenamente los encargados de las distintas funciones del modelo, lograr que las responsabilidades de los gobiernos locales sean acordes a sus capacidades, y subsanar deficiencias en información, infraestructura y recursos humanos.

Para profundizar en estas propuestas, se puede consultar un documento sobre el tema encargado por Fedesarrollo a Catalina Gutiérrez, así como los comentarios al mismo realizados por David Bardey. Del mismo modo, el resumen ejecutivo que se encuentra en los siguientes documentos de apoyo.

Resumen ejecutivo:
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